Причины
(1) Травма, вызванная проколом
Причины включают в себя: ① Пункционный разрез на брюшной стенке слишком мал, и во время прокола применяется чрезмерная сила для преодоления сопротивления кожи; ② Повреждение увеличенных или обвисших органов путем «правильного» прокола; ③ Пациенты, перенесшие абдоминальную хирургию, первичный или вторичный перитонит, туберкулезный перитонит в анамнезе или травму живота в анамнезе, могут иметь обширные спайки внутри брюшной полости. Плохая подвижность приросших полых органов делает их уязвимыми к травмам; ④ Сильное вздутие живота. При подаче кислорода через маску или в случае неправильного введения эндотрахеальной трубки в пищевод сильно растянутый желудок может достичь пупка, что приведет к травме.
(2) Коническая пункция, несмотря на реальные трудности с инсуффляцией.
Используя метод закрытия иглы Вереша для создания пневмоперитонеума, невозможно обнаружить существующие настоящие трудности с инсуффляцией. Продолжение первого прокола для конической инсуффляции в конечном итоге приводит к повреждению внутрибрюшных органов.
(3) Неправильное использование хирургических инструментов.
Например, чрезмерное натяжение щипцами, вызывающее разрыв печени, стенок желудка или двенадцатиперстной кишки или брыжейки; непреднамеренная электризация инструмента для электрокоагуляции во время операции, путаница между электрифицированными и неэлектрифицированными хирургическими инструментами или плохая координация во время работы, приводящая к непреднамеренному контакту инструмента для электрокоагуляции с близлежащими органами, что приводит к термическому повреждению кишечника. Уэрри обнаружил, что 65,52% повреждений кишечника произошли во время первоначального введения инструментов в брюшную полость, главным образом из-за травм от инсуффляционных игл и конических проколов; 27,58% произошли в процессе вскрытия; 6,89% были вызваны электрокоагуляцией и электросрезом.
(4) Неизбежные риски, связанные с хирургическими инструментами
При разделении тканей лазерными лучами легко возникают вторичные повреждения, которые в настоящее время прекращаются. Монополярные высокочастотные электрические ножи также могут вызвать повреждение внутрибрюшных органов из-за нарушения изоляции, емкостной связи, прямой связи и «эффекта поиска через кожу» в закрытых полостях тела. Недавно представленный лапароскопический ультразвуковой нож представляет собой безопасный и эффективный режущий инструмент, не образующий аэрозоля, что делает его очень удобным в использовании.
(5) Непонимание показаний и сроков перехода на открытую операцию.
По сравнению с открытой хирургией, определенные ограничения, присущие лапароскопической хирургии, часто становятся очевидными по мере увеличения хирургической сложности и отсутствия опыта. На этом этапе решительный и своевременный переход к открытой хирургии часто является наиболее важным средством обеспечения хирургической безопасности и качества. Хирурги, пережившие серьезные хирургические осложнения, часто осознают: переход к открытой операции в определенных ситуациях стал переломным моментом в определении успеха или неудачи операции.
Характеристики и управление
Повреждения внутренних органов при лапароскопических вмешательствах в зависимости от конкретного органа и времени диагностики требуют различных подходов к лечению.
(1) Травмы твердых органов
При травме инсуффляционной иглой из-за небольшой степени повреждения часто не возникает сильного кровотечения или признаков геморрагического шока и специального лечения, как правило, не требуется. Если травма в результате конического прокола не была обнаружена сразу во время процедуры, у пациентов может возникнуть геморрагический шок в послеоперационном периоде. После установления диагноза одновременно с противошоковыми мероприятиями следует проводить ревизию брюшной полости для гемостаза. Травмы диафрагмальных мышц часто возникают у детей или вследствие неправильного использования электрических крючков. После операции у пациентов может возникнуть одышка и затрудненное дыхание, а на рентгенограмме грудной клетки выявляются признаки пневмоторакса. Если пневмоторакс минимальный, его можно лечить игольной аспирацией; если результаты неудовлетворительны, может потребоваться закрытый дренирование грудной клетки. Повреждения диафрагмы, обнаруженные во время процедуры, с небольшими перфорациями, могут завершить операцию тщательным послеоперационным наблюдением. Большие перфорации требуют лапароскопического или открытого вмешательства в брюшную полость.
(2) Травмы полых органов
При травмах, выявленных во время процедуры, опытные хирурги могут выполнить лапароскопический ремонт; в противном случае для соответствующего ремонта может потребоваться открытый подход. Перфорации полых органов, не обнаруженные при лапароскопических процедурах, в послеоперационном периоде могут клинически проявляться двумя типами:
① При наличии перфораций полых органов во время процедуры могут возникнуть ранние послеоперационные симптомы и признаки типичного перитонита. Однако клинические случаи поздней диагностики все еще распространены. Наиболее распространенной причиной неправильного диагноза является объяснение послеоперационных жалоб пациента «плохой переносимостью».
② Электрический или лазерный некроз, отслойка и отсроченная перфорация тканей полых органов. Естественное течение таких травм предполагает короткий период стабильного восстановления (от 3 до 5 дней) после операции, в течение которого пациенты часто могут возобновить деятельность и прием пищи. В дальнейшем происходит внезапное появление типичных проявлений вторичного перитонита. Диагностика на основании клинических проявлений не представляет затруднений.
Послеоперационно диагностированные повреждения полых органов требуют специального ремонта, основанного на характеристиках поврежденного органа. Травмы желудка или тощей кишки могут быть устранены в один этап, тогда как травмы толстой кишки могут потребовать одноэтапного восстановления или стомы в зависимости от времени от травмы до постановки диагноза, тяжести абдоминальной инфекции и общего состояния пациента. Необходимы тщательное орошение брюшной полости, соответствующий дренирование брюшной полости, комбинированное применение антибиотиков, коррекция шока, коррекция электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса. Следует отметить травмы двенадцатиперстной кишки при лапароскопических вмешательствах.
Повреждения двенадцатиперстной кишки при лапароскопических вмешательствах характеризуются малозаметной симптоматикой и высокой смертностью. Если желчеистечение сохраняется после промывания операционного поля, не следует с легкостью делать вывод о разрыве желчного пузыря. Послеоперационные пациенты, у которых наблюдаются боли в животе, озноб, высокая температура и выделение желчеподобных веществ разного цвета из дренажей брюшной полости, возможно, сопровождающихся кишечной жидкостью или гноем, демонстрируют типичные признаки повреждения двенадцатиперстной кишки.
Диагностическую ценность имеют разъедание кожи вокруг дренажа брюшной полости, измерение уровня амилазы в дренажной жидкости и наблюдение за цветом дренажной жидкости брюшной полости после перорального введения метиленового синего. Повреждения двенадцатиперстной кишки, обнаруженные интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при лапароскопических вмешательствах, должны быть немедленно устранены либо лапароскопически, либо открытым доступом. Эти травмы обычно имеют небольшие раны и могут быть вылечены одноэтапным ремонтом. Отсроченные дуоденальные свищи после лапароскопических вмешательств при наличии дренирования брюшной полости могут не проявлять выраженного разлитого перитонита и системных симптомов. При комплексных мерах лечения, таких как инфекционный контроль и поддержка парентерального питания при сохранении беспрепятственного дренажа брюшной полости, излечение возможно.
Профилактика
(1) Предоперационная подготовка
До операции пальпацией и перкуссией области печени и селезенки можно определить высоту нижней границы. У больных с нижним положением печени и селезенки первое положение пункции должно быть соответственно опущено. Перед операцией опорожните мочевой пузырь, установите желудочный зонд для интраоперационного отсасывания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы снизить вероятность повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки и мочевого пузыря. Сообщалось о случаях лапароскопической холецистэктомии (ЛХ), когда желудочный зонд устанавливался перед операцией, но содержимое желудка не аспирировалось. После первой пункции было обнаружено, что кончик желудочного зонда вошел в брюшную полость через перфорацию желудка. Избегайте употребления продуктов, вызывающих газообразование, таких как молоко и бобы, перед операцией, чтобы уменьшить вздутие кишечника. Утром поставьте клизму, чтобы удалить кал и газ из толстой кишки, что поможет обнажить операционное поле и снизить вероятность повреждения толстой кишки.
(2) Оценка внутрибрюшных спаек до и во время операции
Пациенты с историей длительной рецидивирующей боли в животе, первичным или вторичным перитонитом, туберкулезным перитонитом и хирургическим вмешательством на верхних отделах брюшной полости, особенно с шистосомальным фиброзом печени или с чрескожным удалением камней из желчного пузыря в анамнезе, часто имеют плотные спайки различной степени тяжести в брюшной полости. . До операции УЗИ позволяет косвенно оценить наличие спаек между передней брюшной стенкой и внутренними органами, а в ряде случаев определить характер спаек.
При наложении пневмоперитонеума пациенты, перенесшие операции на верхних отделах брюшной полости, должны находиться на расстоянии не менее 5,0 см от исходного разреза для первой пункции. Если мышцы живота расслаблены и техника приемлема, но инсуффляция остается затрудненной, это указывает на наличие обширных спаек в брюшной полости, что классифицируется как истинная трудность инсуффляции, и лапароскопическую операцию следует прекратить. Иногда, несмотря на внутрибрюшные спайки, инсуффляция может проходить гладко после корректировки положения инсуффляционной иглы, что указывает на нетяжелые спайки. Однако хирург должен понимать направление и глубину инсуффляционной иглы.
(3) Избегание сильных проколов
Разрез кожи для каждого пункционного отверстия должен быть немного больше внешнего диаметра пункционного конуса. Во время пункции поднимите обе стороны брюшной стенки, поверните запястье правой руки и осторожно, не применяя силы, продвигайте конус. При попадании пункционного ножна в брюшную полость часто возникает ощущение прорыва дважды. После получения второго ощущения прокола сначала втяните сердцевину пункционного конуса, а затем протолкните пункционную оболочку в брюшную полость на 3–5 см. Иногда, даже когда ножны достигли значительной глубины, четкого ощущения двух прорывов не возникает. В таких случаях можно подключить инсуффляционную трубку, чтобы попробовать инсуффляцию и определить правильность прокола. Не делайте слепых проколов глубоко в живот только для того, чтобы получить два прорывных ощущения. Термин «безопасная конусная оболочка» не обязательно гарантирует безопасность. Если во время прокола ощущается ощущение «застревания», особое внимание следует обратить на возможные вторичные травмы.
(4) Освоение основных навыков лапароскопической хирургии.
Работа под прямым зрением на чистом операционном поле, скоординированная координация глаз, рук и ног и умелое манипулирование хирургическими инструментами являются фундаментальными предпосылками для предотвращения повреждения органов. При ЛК особое внимание следует обращать на наличие повреждений верхней стенки двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишки.
(5) Определение показаний и выбор времени для конверсионной хирургии
При обнаружении выраженных спаек, неясных анатомических взаимоотношений или интраоперационном неконтролируемом внутрибрюшном кровотечении необходимо незамедлительно выполнить конверсионную операцию.
(6) Понимание работы инструмента и освоение правильного его использования.
«Эффект воздействия на кожу» высокочастотного электрического тока может вызвать повреждение тканей в отдаленных участках. Поэтому при разрезании спаек и других тканей поддерживайте некоторое натяжение между разрезаемой тканью и защищаемой тканью и делайте разрез близко к разрезаемой ткани во время электрокоагуляции. Лазерные ножи дороги, сложны в эксплуатации, склонны к вторичным травмам, поэтому непригодны для использования. В агрегатах с необходимыми условиями могут применяться биполярные электрические ножи, аргоновые ножи или ультразвуковые ножи.
(7) Тщательный осмотр брюшной полости перед завершением
По окончании лапароскопической операции особое внимание следует уделить проверке наличия подозрительной желчи, кишечной жидкости или истечения кала в соответствующей операционной зоне. При небольших, серо-белых участках ткани стенки желудочно-кишечного тракта, не перфорированных, следует накладывать швы на слой миометрия, чтобы предотвратить отсроченную перфорацию полых органов. При подозрении на повреждение полых органов метиленовый синий можно ввести через назогастральный зонд для наблюдения, а перед окончанием операции установить брюшную дренажную трубку для послеоперационного наблюдения.
(8) Соображения по окончании операции
По окончании операции извлеките инструменты из операционных портов под прямым контролем, затем последним извлеките лапароскоп. Откройте вентиляционное отверстие чехла лапароскопа, чтобы выпустить скопившийся в брюшной полости газ, но избегайте сильного сжатия брюшной стенки, так как это увеличит вероятность образования послеоперационной грыжи. После удаления окончательного тубуса лапароскопа поднимите обе стороны брюшной стенки и выполните встряхивающие движения, чтобы облегчить возможное опускание внутренних органов (например, кишечника), которые могли попасть в разрез, что снижает вероятность образования послеоперационной грыжи.